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2019年12月24日 星期二

[ 進修 ] 針刀醫學 -- 比較篇

作者:陳俐君醫師


針刀,其實是介於傳統中醫與西醫之間的。
之所以多數是中醫師在做,是因為小針刀是改良自黃帝九針中的鑱針、鋒針及鈹針,以及台灣目前是要有「中醫師執照」或「西醫師+針灸學分」才能加入台灣針刀醫學會。
針刀的特色:入針傷口小,有西醫手術刀薄刃可切鏟的功能,施作目標:「軟組織 - 包含肌肉、肌腱、韌帶、筋膜-的微創鬆解術」,運用「穿刺、切割、剝離」等方法,解除組織粘連、降低組織張力,對慢性軟組織損傷及骨質增生疾患有顯著療效。

針刀的書上寫的治療部位,是用「解剖構造」而非「穴位」。

例如:第98頁。
“腰椎棘上韌帶 (supraspinous ligament ) 損傷,施作點為:離壓痛點最近的棘突 ( spinous process, SP )頂上 進針刀,刀口線與脊柱縱軸平行,針體與背面成90度角,達棘突頂部骨面。將針體傾斜,如痛點在進針點SP上緣,使針體和下段脊柱成45度角,再斜刺4mm左右,先縱行疏通,然後沿脊柱縱軸使針體向相反方向移動90度,使其與上段脊柱或下段脊柱成45度角,刀鋒正對SP的上下角,在SP頂部上下角的骨面縱行疏剝,再在骨面上橫行剝離1-2下,刀下如遇見有韌性硬結,則縱行切開、出針。”

我在上課的時候,現場大多數是中醫師,因此高宗桂教授,有很大一部分的內容,是在把那些「解剖構造」換算成「穴位」,讓中醫師比較好理解。




適應症和增生療法類似,理論卻不同。



和針刀醫學對腰椎棘上韌帶的處理,在增生療法會變成,25G注射針進到SP,沿著bone注射D15W,同時處理棘上和棘間韌帶,也強調多點注射。或許過程中,也做到了針刀中的「剝離」、「解除沾黏」,不過我們的目的是讓D15W留在韌帶間,造成局部的小發炎,重啟「修復」過程,加強固定脊椎的韌帶,減少「脊椎不穩定」造成的病變。





針刀的治療中「劃開」、「撥開」,解除沾黏,「 dissection 」換成在增生療法中,我會在「超音波導引」下將D5W灌入神經周遭或筋膜之間,用注射液體來解除沾黏,而比較少用「注射針」來直接解除沾黏(有些醫師會用 dry needle 做 adhesiolysis,例如patella tendon, Achilles tendon 下方。)

。

再以內側膝蓋痛為例:
針刀會在 MCL(內側副韌帶)的上下兩端作縱行疏通+橫行剝離,切割MCL和關節囊,降低張力。
增生療法在MCL打針的點跟針刀雖然很像,但目標是「重建 tensegrity 」,因為鬆弛的MCL導致膝蓋不穩,一直摩擦,磨損軟骨,骨刺增加。有的時候因為MCL上下方有許多小的神經,我還會用D5W灌在其上下,解除神經沾黏。所以,針刀在此時,或許會稍微傷害到這些小神經?!


對同一病症的處理不同



例如 Tarsal tunnel syndrome 踝管症候群:

針刀的處理方式如下圖紫色線條所示,他會切割 屈肌支持帶 (flexor retinaculum) 的四個端點,使用提插刀法割2-3刀,解除張力。( 書上定位 flexor retinaculum 的方法:內踝後下緣與足跟骨最後緣劃一直線,內踝前緣與足跟骨底內側最前緣劃一直線,兩條線之間就是屈肌支持帶)。
但是增生療法大部分會做的是,在超音波導引之下,把 D5W 灌在 tibial nerve 附近,稱之為「神經解套術」。或許兩種方法都有效,也或者我在針對 tarsal tunnel syndrome 的患者治療時,若單純的神經解套術效果不好,也可以加上對 flexor retinaculum 的「切割」。(ps. 腕隧道症候群 carpal tunnel syndrome 治療方法也類似)。



消炎止痛藥的使用






針刀結束之後,可能會用一些手法或洗藥薰洗,偶爾會建議活血化瘀和消炎止痛藥。但增生療法後,最不能吃的藥就是「消炎」止痛藥。因為增生療法的目的是造成「局部小發炎」,重啟修復,若吃了消炎止痛藥,抑制了「發炎」,也就停止「修復」了。


針刀施作以 landmark guide 為主






目前台灣的針刀治療,仍以 landmark guide 為主,但因中國大陸幾個發展很久的醫院,都已經開始用骨骼肌肉超音波導引,所以高教授也在2019年1月13日邀請了復健科的骨骼肌肉超音波專家吳威廷醫師、洪辰宇醫師(同樣也是NMUSIT、USMSIT講師)開了一天課教針刀醫師們操作。和增生療法很類似,一開始是 landmark guide,後來加入了一些常用MSK sono的醫師,為了安全及療效,現在,工作坊幾乎都是在教 USD guided prolotherapy。


增生療法教學者強調安全性



針刀課堂上,高教授強調,入針不深(2cm以內),因此危險比在場中醫師想像的還低。相對的,在台灣增生療法的教學場域,我們的精神導師,Stanley Lam 則是一直強調 Safety、Safety、Safety、Safety、Safety。講三遍不夠,常常講五遍以上。或許是因為我們操作的深度較深、因為有超音波,反而敢做大血管旁邊、神經附近,才容易造成更多危險。而且Stanley 老師強調,因為增生療法還算新興治療,有很多「外面的」醫師在看著我們,只要有一位醫師出事了,很容易就被放大,甚至摧毀這個治療,十分可惜。實在需要所有的醫師們大家一起小心。注意 DO NO HARM,病人安全為第一要務!!這個也同時要提醒,有志學習針刀的醫師們。


關於超音波導引針刀療法的研究:
1. 超音波導引下的針刀 vs 電針針對膝蓋退化性關節炎:前者較優(針刀治療點是壓痛點,即使是在超音波導引下,也不是針對某解剖構造)。

2. Ultrasound-Guided Percutaneous Release Procedures in the Lumbar Ligamentum Flavum by Acupotomy: A Cadaveric study

3. Acupotomy by an ultrasound-guided technique: A protocol for a systematic review.
2019/10進行中。


我的想法




1. 詢問本院中醫部的醫師,是否有在施作針刀?沒有!從言談之中,感覺到他們很驚訝我會去上課,而且覺得這是個危險的醫療行為。跟傳統針灸比較起來,的確更侵入、破壞更多,也更需要對解剖的熟悉,或者一開始要從「超音波導引」下做會安全許多。

2. 既然目前台灣針刀的尺寸和我平時增生注射使用的23, 25, 27號針頭差不多,我其實也可以使用注射針多做一些「剝離」、「解除沾黏」,甚至可以更清楚地在超音波下看到肌肉韌帶的走向,做到真正的「縱行疏通、橫向剝離」。

3. 可以更完整的回答病人相關問題。疼痛的病人真的很多方法都試過,針灸、針刀、推拿... 從以前未知的「針刀」領域,目前我更了解,可以解釋得更清楚。

4. 身為中西醫師,我其實滿鼓勵後輩們去學習針刀,加上超音波掃描儀器的普及化、可近化、價格便宜化(大約20萬以下有基本款),學習骨骼肌肉超音波的管道增加,這個治療要安全的上手比以前簡單很多,而且可以解決一些傳統針灸無法處理的疼痛。

5. << 台灣針刀醫學臨床診療規範 >> 一書,可以當作初學增生療法、或者以 landmark guide 為主的醫師們一本「中文化」的施作指引,裡面有滿多入針點和增生療法常做的病變解剖構造接近,也有一些醫師們的治療經驗。例如肩關節的活動受限,它提供了一些入針點:

 " Flexion limit : 肩峰下, 喙突 (coracoid process)
   Extension limit: 喙突, 小結節 (lesser tubercle)
   Abduction limit: 肩峰下, 大結節 (greater tubercle)
   Adduction limit: 肩胛內下角, 喙突, 肩胛骨外緣
   ER limit: 大結節, 肩胛骨外緣
   IR limit: 肩胛骨內上角, 肩胛骨內緣 . "

以上分享僅就我個人有四五年運用增生療法的治療經驗,再加上上過兩天高宗桂教授的針刀醫學課程,觀察思考後寫下,若有錯誤,凡不吝指教。