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2018年3月20日 星期二

2018/2/24.25 基礎肌骨解剖學 上課心得

看中文課程名稱會不知道在上什麼,但英文就很清楚了...

Basic Surface anatomy Motion and Palpation

身為復健科醫師,受過8年的中西醫教育,4年的住院醫師教育,以及N年的主治醫師生涯,在還沒接觸增生療法之前,對於解剖學的學習,大部份停留在「看書」,近幾年增加了看「essential anatomy」App的方式。

進入復健科住院醫師訓練,對 肌肉骨骼系統解剖學的暸解,其實是透過「超音波」來認識,例如肩關節的 biceps tendon, subscapularis tendon, AC joint, supraspinatus tendon, infraspinatus tendon。肘關節的 lateral, medial epicondyle。腕關節的 median nerve, APL/EPB... 手感、觸診,其實是很生疏的。





為什麼要來上課



三年前開始學習高濃度葡萄糖注射的增生療法,一開始從義診中,觀摩學習,發現大家都是以 landmark guide 開始。從頸椎要摸 spinous process, transverse process, 肩膀要摸 acromion, clavicle, coracoid process,手肘要摸 lateral epicondyle, radial head, olecranon... 直到下肢髖膝踝關節等等,才發現自己的手感很差。摸自己還可以(畢竟沒什麼脂肪)... 摸病人就... 。為了安全,也因為隨時有一台超音波在旁邊的幸福,我都是摸一摸做個記號,用超音波確認位置深度,再用超音波導引來注射。所以這兩三年中,我總共上了三次超音波導引的大體模擬注射課程(分別由MSKUS, WIMEC 以及香港的HKimm主辦)。

但是去年,在義診過程中,比起「針要怎麼打」,我更想要知道「要打哪裡」?Faculty們看一個膝關節疼痛,還會連帶評估髖膝踝,評估走路... 我想要知道,去哪裡才學得到「整體評估」,當時副會長偉全建議我們去上蔡忠憲老師的課,於是就乾脆報名了2月底的 基礎肌骨解剖學、3月連兩週的關鍵點療法 KPM,進一步了解整體評估的方式。

很意外的發現,這次上課學員除了五位醫師,其餘多半是健身教練,還有物理治療師、運動按摩師以及有興趣者。中午用餐時間,也聽到鄰座的健身教練,互相分享,還有哪些好課程,原來大家都這麼精進啊~~


上課方式



由老師先找一位男生model,邊摸邊畫,分區進行。

< 頭頸部 >

首先是:眼眶、下頷角、顴骨、以及下頷骨的coronoid process(這個我從來沒摸過)。再找C2 spinous process (枕骨下第一凸起), C1 transverse process (乳突下第一突起)。
骨頭都畫出來之後,分組進行實作。
再回來找肌肉:temporalis, masseter, SCM, occipitofrontalis, semispinalis capitis,
中間也都會帶到一些解剖列車的概念,為下週的KPM準備。

分組練習中有一些助教幫忙,老師說上過課的學員,歡迎回來複訓,成為分組練習中的助教,「教」別人,可以幫助自己更熟悉。
感謝助教貢獻自己的身體給我們摸,助教也是健身教練,對自己身體的感知比我們清楚,能適時回饋,是不是有摸到對的骨頭及肌肉群,幫助很多。

在身上畫 landmark 的訓練是從增生療法開始的,學習注射的參考書籍, Regenerative injection 的重點就是要先畫出 bone,也因為這一兩年的練習,讓我們更容易上手。不過畫肌肉這件事就有點生疏了...雖然肌肉的insertion, origin 就是我們一開始畫的那些骨頭,畫出肌肉走向,還是得重新學習。

< 中軸軀幹骨 >

中軸軀幹骨骼,我學到了畫出第一二肋骨、第十一、十二肋骨,以及更清楚肋骨、橫突與棘突之間的上下關係。這對增生療法的醫師是超級重要啊~~
畢竟我們常常在脊椎注射的位置就是,spinous process, facet, transverse process 以及串連這些骨頭之間的韌帶。

肌肉的部分,更加深了對 thoracolumbar fascia 重要性的認識。豎脊肌肉群 spinalis, longissimus, iliocostalis muscle 肌力檢測方式,分別是在趴著、身體抬起來時再轉10度、15度、30度,就可感受到不同肌肉群的收縮,也對腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、腹直肌之間的肌肉筋膜交錯包覆情形更為了解。

< 四肢骨 >

四肢的骨頭較為熟悉,例如肱骨的大結節、內外上髁,橈尺骨以及下肢的股骨、大轉子、脛骨跟腓骨的內外踝。這次終於學會怎麼摸手腕的八塊骨頭,以及足部的骨頭,平常比較熟悉的是超音波下的樣子,對「觸診」其實很陌生啊~~ 殊不知,這幾塊骨頭之間充滿了「韌帶」,而韌帶,是增生療法注射的對象!!


肌肉測試



學會觸診之外,老師也會指導附著在這些重要構造的肌肉,收縮的方向,以及如何測試。尤其是內收肌群,內收長短大小肌,到底有什麼差別??原來,髖部外轉到底時,此時測試內收力量,啟動的是恥骨肌。外展45度,由內收短肌負責。0度,啟動內收長肌。內轉30度,啟動內收大肌,內轉到底,啟動股薄肌。

類似的概念可以應用到中軸脊椎骨旁的豎脊肌群,轉10度,棘肌、轉15度,最長肌、轉30度,髂肋肌。


新觀念 -- overflow



肌肉用力overflow的概念,例如,一開始無法做到仰臥起坐者,可以躺著先練抬頭,專注在抬頭用力,這裡過度用力之後,會容易帶動下一階段的肩膀離開地板動作,再練一練,就可以完成坐起來的動作。

同樣的,可以用內收肌群用力overflow來訓練骨盆底肌,改善尿失禁的問題。(老師在這裡衍伸另一課題:應力性尿失禁的患者,真正因為骨盆底肌鬆弛造成的,只有20-30%,針對這些病患使用內收肌用力+骨盆底肌訓練,協助凱格爾運動才有效。大部分的人,是因為骨盆底肌張力太高造成,反而需要應用到按摩、放鬆。之前在高齡醫學的演講會上,也聽過主講尿失禁的教授提到這樣的觀念,老師也有相同的想法,也從事相關治療。)


總之,這是一堂收穫超乎想像的課。真的推薦想更了解自己身體的朋友們來上!
報名,由此去